RA-89011.RRJ-95B.Якутск.2018

Завершено расследование авиационного происшествия с самолётом Сухой RRJ-95B RA-98011 авиакомпании Якутия, происшедшего 10.10.2018 г. в аэропорту г. Якутск.

09.10.2018 экипаж самолета RRJ-95B RA-89011 АО «АК Якутия» выполнял регулярные коммерческие рейсы СЫЛ – 413/414 по маршруту: Якутск – Улан-Удэ – Якутск. При обратном вылете на борту самолета находились 2 члена летного экипажа, 3 члена кабинного экипажа и 87 пассажиров, а также 664 кг багажа, 15 кг почты и 364 кг груза. Полет по маршруту прошел без отклонений. Приземление на ВПП 23L аэродрома Якутск произошло на расстоянии около 360 м от входного торца.
При пробеге, исчерпав всю длину ВПП, самолет на скорости 40 – 50 км/ч выкатился за ее пределы и столкнулся с выступом реконструируемого участка ВПП высотой около 0.4 м. Самолет остановился на удалении около 60 м за выступом реконструируемого участка ВПП левее осевой линии около 10 м. В результате АП произошло разрушение основных опор шасси, повреждение силовых элементов планера и разлив топлива. Пожара не было. Эвакуация пассажиров была проведена по надувным трапам.

По заключению комиссии МАК

Причиной авиационного происшествия с самолетом RRJ-95B RA-89011 при выполнении посадки ночью с одним деактивированным реверсом тяги явилась передача экипажу не соответствующей действительности информации о величине коэффициента сцепления, что привело к выполнению посадки на обледеневшую ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой был менее 0.3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам. Это привело к значительному увеличению посадочной дистанции, выкатыванию самолета за пределы ВПП и столкновению со стыком реконструируемого участка ВПП высотой около 0.4 м, которое привело к разрушению основных опор шасси и повреждению силовых элементов планера с течью топлива без возникновения пожара.

Способствующими факторами явились:

- отсутствие соединительного пандуса (не был предусмотрен проектом реконструкции) между действующей и реконструируемой частями ВПП;
- неэффективность СУБП АО «Аэропорт «Якутск» в части выявления и контроля рисков, связанных с возможностью образования льда на ИВПП, и недостаточный контроль за реализацией СУБП со стороны авиационных властей;
- ошибочное определение величны Ксц при последнем измерении;
- неэффективность процедуры удаления льда при очистке ВПП из-за отсутствия на аэродроме химических реагентов для удаления льда и/или тепловых машин;
- отсутствие информации от экипажа ВС RRJ-95LR-100 RA-89038 о фактическом выкатывании ВС за пределы ВПП, что являлось авиационным инцидентом и подлежало расследованию;
- непринятие должностными лицами аэропорта и службы УВД должных мер после получения сообщения экипажа ВС RRJ-95LR-100 RA-89038 о низком коэффициенте сцепления.

Рекомендации по повышению безопасности полётов

Авиационным властям России

5.1. Довести информацию о данном АП до всех авиакомпаний и аэропортов.
5.2. Ускорить принятие предусмотренных пунктом 1 части 1 Статьи 8 Воздушного кодекса Российской Федерации федеральных авиационных правил, устанавливающих процедуры обязательной сертификации аэродромов, предназначенных для осуществления коммерческих воздушных перевозок на самолетах пассажировместимостью более чем двадцать человек, а также аэродромов, открытых для выполнения международных полетов гражданских воздушных судов.
5.3. Принять решение по изменениям, реализованным с 10.12.2015 на ранее сертифицированных МАК аэродромах, на которые не выдавался Сертификат Росавиации, предусмотренный пунктом 1 части 1 Статьи 8 Воздушного кодекса Российской Федерации.
5.4. Разработать и внедрить документ, определяющий порядок эксплуатации и содержания аэродромов, взамен РЭГА РФ-94.
5.5. Рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки аэропортов на предмет достаточности сил и средств (в том числе антигололедных реагентов и специальной техники) для эксплуатации в осенне-зимний период, а также на предмет удаления с летного поля ВС, потерявших способность самостоятельно двигаться.
5.6. Совместно с разработчиком и эксплуатантами ВС RRJ-95 рассмотреть вопрос внесения изменения в MEL в части эксплуатации самолета с отложенными дефектами, влияющими на эффективность торможения, в зависимости от состояния ВПП и погодных условий. Рассмотреть применимость данной рекомендации к другим эксплуатируемым типам ВС.
5.7. Рассмотреть целесообразность введения в MEL эксплуатантов всех типов ВС ограничений на использование элементов тормозной системы и реверсов с неисправностями при взлете и посадке на аэродроме Якутск на период реконструкции ИВПП-2.
5.8. Рассмотреть целесообразность внесения изменений и дополнений в ФАП-128 или другие нормативные документы для установления минимального состава кабинного экипажа по числу аварийных выходов, рядом с которыми конструктивно может быть установлено кресло бортпроводника.
5.9. Рассмотреть целесообразность перехода на новую методологию передачи экипажам ВС информации о фактическом состоянии ВПП на основе опыта исследования TALPA (Takeoff and Landing Performance Assessment) ARC (Aviation Rulemaking Committee) в виде RCAM (Runway Condition Assessment Matrix). Обратить внимание на применение с 05.11.2020 усовершенствованного глобального формата ИКАО сообщаемых данных для оценки и предоставления информации о состоянии поверхности.
5.10. Совместно с АО «Аэропорт Якутск» оценить влияние защитного коврика, уложенного на ИВПП-2, на характеристики Ксц при различных атмосферных условиях и состоянии ВПП. По результатам оценки, при необходимости, принять соответствующие меры.
5.11. Рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки летного состава, имеющего квалификационную отметку на тип RRJ-95, на предмет соответствия положениям FCOM о требуемом уровне владения английским языком, достаточным для понимания эксплуатационной документации.
5.12. При согласовании проектов реконструкций ВПП, проводимых без прекращения полетов, с учетом климатических характеристик и превалирующих погодных условий конкретного аэродрома обращать особое внимание на достаточность анализа рисков, связанных с опасностью выкатывания ВС за пределы ВПП. Рассмотреть применимостьданной рекомендации к проектам реконструкций, которые реализуются в настоящий момент.
5.13. Учитывая повторяющиеся недостатки во взаимодействии аэродромной службы, службы УВД, метеослужбы и эксплуатантов, рассмотреть целесообразность проведения разовой проверки наличия подобных процедур и их документирования на аэродромах Российской Федерации. Обратить особое внимание на международные и категорированные аэродромы.
5.14. Рассмотреть порядок проверок СУБП аэродромов (аэропортов), обращая особое внимание на учет и анализ рисков, связанных с местными климатическими условиями.

Разработчику ВС RRJ-95

5.15. Совместно с сертифицирующими организациями рассмотреть целесообразность внесения изменений в конструкцию шасси и/или введения эквивалентных мер для снижения риска возникновения течи топлива после воздействия на шасси нагрузок, превышающих расчетные. При проведении оценки использовать международную практику в части критериев «достаточности» разлива топлива для возникновения опасности пожара. По результатам оценки принять решение о доработке вновь выпускаемых экземпляров и/или экземпляров, находящихся в эксплуатации.
5.16. Рассмотреть целесообразность изменения ГПМО (MMEL) в части эксплуатации самолета с отложенными дефектами, влияющими на эффективность торможения, в зависимости от состояния ВПП и погодных условий.
5.17. Рассмотреть целесообразность внесения в эксплуатационную документацию рекомендаций для эксплуатантов по выбору режимов автоматического торможения.
5.18. Провести разовую проверку эксплуатационной документации на предмет соответствия ограничений, имеющихся в Летном руководстве (AFM), ограничениям и положениям, содержащимся в других документах (FCOM, FCTM и др.).
5.19. Провести разовую проверку («вычитку») FCOM, FCTM и других документов для устранения ошибок и неточностей.
5.20. С учетом наилучшего мирового опыта производителей авиационной техники рассмотреть целесообразность создания внутри предприятия выделенного подразделения из числа наиболее опытных и подготовленных специалистов для поддержки процесса расследования авиационных происшествий и инцидентов, предусмотрев проведение соответствующего дополнительного обучения и наделение необходимыми полномочиями.
5.21. Рассмотреть возможность создания специального пакета программного обеспечения для проведения предварительного автоматического анализа записей бортовой системы регистрации параметрической информации (аварийного и эксплуатационного накопителей) при расследовании авиационных происшествий и инцидентов с целью анализа взаимного соответствия регистрируемых параметров (kinematic consistency), выявления отклонений в функционировании систем и факторов, подлежащих дополнительному анализу в ходе расследования.

АО «АК Якутия»

5.22. Ввести в РПП в соответствии с установленным порядком ограничения на использование режима AUTOBRAKE на самолетах с недоработанным программным обеспечением. Провести соответствующие занятия с членами летных экипажей.
5.23. Ввести в РПП положения, определяющие необходимость обсуждения и учета на предпосадочной подготовке (предпосадочном брифинге) влияния дефектов, отложенных по MEL, на посадочные характеристики ВС.
5.24. Организовать с летными и кабинными экипажами дополнительные занятия по порядку проведения аварийной эвакуации при различных условиях. Рассмотреть целесообразность внесения в РПП перечня конкретных случаев, при которых необходима немедленная аварийная эвакуация.
5.25. Организовать контроль за соблюдением экипажами технологии работы в части своевременного информирования о любом намерении изменения, переключения, настройки или замеченном изменении в индикации (callout).
5.26. Организовать взаимодействие с наземными службами аэропортов при эксплуатации в ОЗП в части определения и контроля фактического состояния ВПП. Ознакомить наземные службы с оценкой влияния состояния ВПП на фактическую посадочную дистанцию эксплуатируемых типов самолетов.
5.27. Рассмотреть вопрос о внесении изменений в MEL в части исключения из него реверса двигателей, а также других тормозных устройств, особенно в осенне-зимний период.
5.28. Провести разовую проверку летного состава, имеющего квалификационную отметку на тип RRJ-95, на предмет соответствия положениям FCOM о требуемом уровне владения английским языком.
5.29. С летным и инженерно-техническим составом авиакомпании организовать занятия по изучению положений ПРАПИ-98 в части перечня событий, подлежащих расследованию в эксплуатации, а также по действиям при авиационном происшествии или инциденте.

АО «Аэропорт Якутск»

5.30. Провести анализ процедур проверки состояния летного поля, при необходимости рассмотреть увеличение частоты проверок рабочих ВПП при метеоусловиях, влияющих на безопасность взлета/посадки ВС.
5.31. Организовать эффективное взаимодействие со службой УВД при получении докладов от экипажей ВС о неблагоприятных условиях на ВПП, РД и МС.
5.32. Рассмотреть вопрос о проведении дополнительных занятий с персоналом по организации удаления с летного поля ВС, потерявших способность самостоятельно двигаться.
5.33. Провести разовую проверку персонала на предмет соответствия фактического уровня подготовки специалистов предъявляемым требованиям.

Росавиации, как уполномоченному органу по сертификации

5.34. Рассмотреть целесообразность:
- разработки процедур, устанавливающих порядок разработки и введения в действие документов (циркуляров), описывающих приемлемые методы определения соответствия (МОС) образцов авиационной техники применимым к ним требованиям Норм летной годности.
- разработки МОС для установления соответствия требованиям п. 25.721 и п. 25.963(e), гармонизированных с актуальными действующими AMC EASA и AC FAA.
- о создании рабочей группы с участием представителей промышленности, отраслевых профильных институтов и сертификационных центров для реализации настоящего пункта рекомендаций.

ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»

5.35. Проверить содержание должностных инструкций и провести соответствующие занятия с персоналом, осуществляющим УВД, о необходимости немедленного информирования аэродромной службы при получении докладов от экипажей ВС о неблагоприятных условиях на ВПП, РД и МС.


Более подробно в базе данных ОРАП>>

С полным текстом отчёта можно познакомиться на сайте МАК.

 

Авторизация

Результаты расследований

RA-89011.RRJ-95B.Якутск.2018

Завершено расследование авиационного происшествия с самолётом Сухой RRJ-95B RA-98011 авиакомпании Якутия, происшедшего 10.10.2018 г. в аэропорту г. Якутск.

Подробнее...

RA-22312.Ми-8АМТ.Шпицберген.2017

Завершено расследование катастрофы вертолёта Ми-8АМТ RA-22312 авиакомпании "Конверс Авиа", происшедшей 26.10.2017 г. в р-не Баренцбурга, арх. Шпицберген, Норвегия.

Подробнее...

VQ-BJI.B-737.Сочи.2018

Завершено расследование авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-800 VQ-BJI авиакомпании ЮТэйр, происшедшего 01.09.2018 г. в аэропорту г. Сочи.

Подробнее...

RA-14107.Ми-2.Чамлыкская.2019

Завершено расследование катастрофы вертолёта Ми-2 RA-14107, происшедшей 21.06.2019 г. в районе н.п. Чамлыкская (Краснодарский край).

Подробнее...

RA-67047.L410.Нелькан.2017

Завершено расследование катастрофы самолёта LET L410-UVP-E20 RA-67047 авиакомпании "Хабаровские Авиалинии", происшедшей 15.11.2017 г. в районе  п.п. Нелькан Хабаровского края.

Подробнее...

RA-61704.Ан-148.Домодедово.2018

Завершено расследование катастрофы самолёта Ан-148 RA-61704 авиакомпании "Саратовские авиалинии", происшедшей 11.02.2018 г. в районе а/п Домодедово (с. Степановское Раменского р-на Московской обл.).

Подробнее...

A6-FDN.B-737.Ростов-на-Дону.2016

Завершено расследование катастрофы самолёта Boeing 737-8KN A6-FDN авиакомпании FlyDubai, происшедшей 19.03.2016 г. в аэропорту г. Ростов-на-Дону.

Подробнее...